各種様式(参考)
(運営協議会での協議申請に必要な書類の様式)

運営協議会での協議申請に必要な書類の様式についてお知らせします。

下記様式については、国からの通知、他府県の様式を参考にして掲載していますので、必ず事前に各運 営協議会にお問い合わせください。

※ 申請様式のチェックリストです。

登 録申請書類一覧  [Excelファイル]   [PDFファイル]

○運営協議会の申請に要する資料(参考)


資料名 ワード/エクセル形式 PDF形式
○申請書かがみ
 ・登録申請書 (様 式第1− 1号) [Wordファイル] (様 式第1− 1号) [PDFファイル]
 ・更新登録申請書 (様 式第1− 2号) [Wordファイル] (様 式第1− 2号) [PDFファイル]
 ・変更登録申請書 (様 式第1− 3号) [Wordファイル] (様 式第1− 3号) [PDFファイル]
 ・登録事項変更届出書 (様 式第1− 4号) [Wordファイル] (様 式第1− 4号) [PDFファイル]
 ※変更届出書は、写しを受付市町村にご提出ください。
○旅客の名簿、身体状況等 (参 考様式第イ号、第ロ号) [Wordファイル] (参 考様式第イ号、第ロ号)[PDFファイル]
○持込み自動車の契約書 契約書(例)[Wordファイル]
契約書(例)[PDFファイル]
○宣誓書 (様 式第2号) [Wordファイル] (様 式第2号) [PDFファイル]
○旅客から収受する対価一覧 対価一覧(例) [Wordファイル] 対 価一覧(例) [PDFファイル]
○運転者等就任承諾書兼就任予定運転者名簿 (様 式第4号) [Wordファイル] (様 式第4号) [PDFファイル]
○運行管理の責任者の就任承諾書 (様 式第5号) [Wordファイル] (様 式第5号) [PDFファイル]
○運行管理の体制等
(様 式第6号) [PDFファイル]
○運行管理マニュアル マ ニュア ル(例) [Wordファイル] マ ニュア ル(例) [PDFファイル]
○任意保険確認書 任 意保険確認書 [Wordファイル] 任 意保険確認書 [PDFファイル]
○任意保険宣誓書 (様 式第9号) [Wordファイル] (様 式第9号) [PDFファイル]
○登録証【更新、変更の場合】   (様 式第7号) [PDFファイル]
<参考> 協議が調ったことを証する書類【市町村が発出】   (様 式第3号) [PDFファイル]

○業務の管理に要する資料(参考)

○点呼実施表(参考様式第ハ号)
○乗務記録(参考様式第ニ号)
○運転者台帳(参考様式第ホ号)
○運転者証(参考様式第ヘ号)
○事故記録(参考様式第ト号)
○苦情処理簿(参考様式第チ号)

一 括 ダウンロード(エクセル形式) [Excelファイル]

一 括 ダウンロード(PDF形式) [PDFファイル]

※上記については、

を運営協議会にご提出ください。

○輸送実績の報告(参考)

自家用有償旅客運送事業者は、毎年5月末までに前年度の輸送実績を運輸支局に提出する必要があります。

輸 送実績報告書(エクセル形式) [Excelファイル]

輸 送実績報告書(PDF形式) [PDFファイル]

○その他の変更事項(参考)

 以下事項の変更については、事前に各運 営協議会、市町村にお問い合わせのうえ、
 必要な書類を提出ください。

変更事項と提出先
変更事項 提出先
・収受する対価
・運転者の追加等
運営協議会【協議】
※ 変更申請書 [Wordファイル]
・運行管理等の体制
 (運行管理の責任者の変更など)
受付市町村【届出】
※ 変更報告書 [Wordファイル]
・会員の増減
(運送者で適切に管理)




和 歌山県福祉保健部 長寿社会課
TEL:073−441−2520、2527

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