別記様式（個人用）
        　                                                   　　　　　  年　　月　　日
   
　　和歌山県知事　様
   
    　                       　　　　    　　　住所　
                                              （名称） 
  　                             　　　　　　　氏名　　
                                              
誓　約　書（個人用）
   
　私は、老人福祉法、社会福祉法、介護保険法及び健康保険法等の一部を改正する法律（平成１８年法律第８３号）附則第１３０条の２第１項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第２６条の規定による改正前の介護保険法に基づく届出又は申請（以下「届出等」という。）に際し、下記のことを誓約します。
　なお、本誓約書の内容について、和歌山県が和歌山県警察本部に照会することを承諾します。
   
　　私は、次に掲げるいずれの者にも該当しません。
　　（1）和歌山県暴力団排除条例（平成23年和歌山県条例第23号。以下「条例」という。）第2条第3号に規定されている暴力団員等（以下「暴力団員等」という。）
（2）自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴　　　力団を利用した者
（3）いかなる名義をもってするかを問わず、暴力団又は暴力団員等に対して、金銭、物品その　　　他の財産上の利益を不正に与えた者
（4）暴力団又は暴力団員等と社会通念上ふさわしくない交際をするなど社会的に非難される関　　　係を有している者
（5）契約の相手方が2の各号の規定に該当する者であると知りながら、その者と商取引に係る契　　　約を締結した者

  　私は、次に掲げる者と密接な関係を有する者ではありません。
　　（1）暴力団員等が事業主又は役員に就任している者
（2）暴力団員等が実質的に運営している者
（3）暴力団員等であることを知りながら、その者を雇用し、又は使用している者
（4）自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもっ　　　て、暴力団員等を利用した者
（5）いかなる名義をもってするかを問わず、暴力団又は暴力団員等に対して、金銭、物品その　　　他の財産上の利益を不正に与えた者
（6）暴力団又は暴力団員等と社会通念上ふさわしくない交際をするなど社会的に非難される関　　　係を有している者
（7）契約の相手方が前各号の規定に該当する者であると知りながら、その者と商取引に係る契　　　約を締結した者

　　私は、本誓約の内容に反した場合又は次のいずれかに該当した場合には、本届出等を取り下げ　　　ます。
（1）条例第22条の規定に基づく勧告を受けた場合
（2）条例第23条の規定に基づく事実の公表を受けた場合
（3）その他条例に抵触した場合

  　私は、届出及び許可を受けた後に、本誓約の内容に反した場合又は前項に掲げる各号のいずれ　　　かに該当した場合には、廃止又は休止の届出を行います。

  　私は、3又は4の場合、貴県に対して異議を申し立てず、かつ、損害賠償を求めません。

　※　本誓約書の提出は、条例第６条第３号の規定に基づく措置であり、本届出等の確認及び審査以　　　外の目的に使用することはありません。