介護職員処遇改善計画書等の届出内容について以下の変更が生じた場合は、変更届を提出してください。
（1） |
会社法（平成17年法律第86号）の規定による吸収合併、新設合併等により、計画書の作成単位が変更となる場合 |
| （2） |
就業規則を改正（介護職員の処遇に関する内容に限る。）した場合 |
| （3） |
複数の介護サービス事業所等について一括して申請を行う事業者において、和歌山県所管の対象事業所に増減（新規指定、廃止等の事由による。）があった場合（※和歌山県所管外の対象事業所に増減があった場合は提出不要） |
| （4） |
キャリアパス要件等に関する適合状況に変更があった場合【処遇改善加算のみ】
（該当する処遇改善加算の区分に変更が生じる場合又は処遇改善加算（3）若しくは処遇改善加算（4）を算定している場合におけるキャリアパス要件(1)、キャリアパス要件 (2)及び職場環境等要件の要件間の変更が生じる場合に限る。） |
| （5） |
介護福祉士の配置等要件に関する適合状況に変更があり、該当する加算の区分に変更が生じる場合【特定加算のみ】
※喀痰吸引を必要とする利用者の割合についての要件等を満たせないことにより、入居継続支援加算や日常生活継続支援加算を算定できない状況が常態化し、３か月以上継続した場合には、変更の届出を行うこと。 |
| （6） |
別紙様式２−１の２（１）【基準額１】、２（２）【基準額２】、【基準額３】の額に変更がある場合（上記(1)から(5)までのいずれかに該当する場合及び「特別事情届出書」に該当する場合を除く。） |
１．提出書類
（様式）変更届
| 変更内容 |
添付書類 |
提出期限 |
| 上記(1)の場合 |
・当該事実発生までの実績報告書
・継承後の計画書 |
変更日の前月5日 |
| 上記(2)の場合 |
・計画書（別紙様式2-1）のうち賃金改善計画に係る部分※ |
変更日の前月5日 |
| 上記(3)の場合 |
・計画書（別紙様式2-1）のうち改正内容に係る部分 |
変更日の前月末日 |
| 上記(4)の場合 |
・計画書（別紙様式2-1）のうち介護職員処遇改善加算における賃金改善計画、キャリアパス要件等の変更に係る部分
・体制等に関する届出書
・体制等状況一覧表 |
・居宅系サービス
変更日の前月15日
・施設系サービス
変更日の前月末日 |
| 上記(5)の場合 |
・計画書（別紙様式2-1）のうち特定処遇改善計画における賃金改善計画、介護福祉士の配置等要件の変更に係る部分
・体制等に関する届出書
・体制等状況一覧表 |
・居宅系サービス
変更日の前月15日
・施設系サービス
変更日の前月末日 |
| 上記(6)の場合 |
・計画書（別紙様式2-1）のうち賃金改善計画に係る部分※ |
変更日の前月末日 |
※処遇改善加算･･･2(1)、特定加算･･･2(2)
２．提出方法
郵送又は持参
３．提出部数
２部（内１部は受付後、事業者控えとして返却します。）
ただし、施設サービス及び併設短期入所系サービスについては、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書類を併せて提出する場合、３部提出すること。
●特別事情届出書
事業の継続を図るために，介護職員の賃金水準(加算による賃金改善分を除く。）を引き下げた上で賃金改善を行う場合は特別事情届出書の提出が必要です。
（様式）特別な事情に係る届出書 |
４．提出先
| 事業所の所在地 |
提出先 |
電話番号 |
| 海南市、紀美野町 |
海草振興局健康福祉部総務福祉課 |
073-482-5511 |
| 紀の川市、岩出市 |
那賀振興局健康福祉部総務福祉課 |
0736-61-0020 |
| 橋本市、かつらぎ町、高野町、九度山町 |
伊都振興局健康福祉部総務福祉課 |
0736-42-0491 |
| 有田市、湯浅町、広川町、有田川町 |
有田振興局健康福祉部総務福祉課 |
0737-64-1291 |
| 御坊市、美浜町、日高町、由良町、印南町、日高川町 |
日高振興局健康福祉部総務福祉課 |
0738-22-3481 |
| 田辺市、みなべ町、白浜町、上富田町、すさみ町 |
西牟婁振興局健康福祉部総務福祉課 |
0739-22-1200 |
| 新宮市、那智勝浦町、太地町、北山村 |
東牟婁振興局健康福祉部総務福祉課 |
0735-21-9610 |
| 串本町、古座川町 |
東牟婁振興局健康福祉部串本支所地域福祉課 |
0735-72-0525 |
（注１）和歌山市内の事業所については、和歌山市指導監査課のホームページをご覧ください。
（注２）地域密着型サービス事業及び介護予防・日常生活支援総合事業については、各市町村介護保険担当課にお問い合わせください。
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