介護職員処遇改善加算実績報告について

介護職員処遇改善加算実績報告について

介護サービス事業者等は、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに「介護職員処遇改善加算実績報告書」及び添付書類を提出してください。　

　【平成27年度分提出期限】
　　・平成28年3月サービス提供分までの処遇改善加算を算定した事業者
　　　H28.7.29までに県に下記（１）（２）の書類を提出してください。

　　・事業廃止した事業者
　　　事業所全てを廃止した場合には、加算の支払いがあった最終月の翌々月の
      末日までに、下記(１)(２)の書類を県に提出してください。

　・一部の事業所を廃止した事業者
      複数の事業所を一括して計画書を作成している事業者で、一部の事業所を
　　　廃止した場合は、変更届を提出してください。

【提出方法】
　下記提出先に持参（郵送は原則不可）

【提出部数】
　２部（※内１部は受付後、事業者控えとして返却します。）

【Ｑ＆Ａ】　※介護職員処遇改善加算の実績報告に関する部分を抜粋
「平成２４年度介護報酬改定に関するQ&A （実績報告関連）」　

（注１）
　　和歌山市内の事業所等については、和歌山市役所指導監査課のホームページを
御覧ください。

（注２）
　地域密着型サービス事業所については、各市町村介護保険担当課にお問い合わせください。

【提出書類】

(1) 実績報告書
　　　●【別紙様式５】介護職員処遇改善実績報告書

　　　　　
　　　●【別紙様式５（添付書類１）】介護職員処遇改善実績報告書（事業所一覧表）

　　　●【別紙様式５（添付書類２）】介護職員処遇改善実績報告書（都道府県状況一覧表）

　　　　（他都道府県に所在する複数の事業所を含めて一括して作成する場合は添付が必要）
　　　●【別紙様式５（添付書類３）】介護職員処遇改善実績報告書（市町村一覧表）

　　　　（指定権者が県以外である事業所を含めて一括して作成する場合は添付が必要）

(2) 添付書類
　　　●上記【別紙様式５】の⑦の積算内訳（様式は任意ですが、下記参考様式を活用ください。）

　　　　　・【参考様式】賃金改善に要した費用総額の積算内訳書　　記載例　
　　　　　　（※）当該積算内訳書の根拠として、以下に示す「賃金改善額月別実績管理表」を活用
してください。「実績管理表」は提出不要です。
・賃金改善額月別実績管理表　記載例
　　　
●国民健康保険団体連合会から毎月送られてくる

　　　　「介護職員処遇改善加算総額のお知らせ（加算算定月分）」の写し
　　　●介護職員処遇改善加算金充当明細書

【提出先及びお問い合わせ先】

事業者（所）の所在地	提出先	電話番号
和歌山市	和歌山市役所指導監査課	073-435-1319
海南市・紀美野町	海草振興局健康福祉部保健福祉課	073-482-0600
紀の川市・岩出市	那賀振興局健康福祉部保健福祉課	0736-61-0021
橋本市・かつらぎ町高野町・九度山町	伊都振興局健康福祉部保健福祉課	0736-42-5440
有田市・湯浅町広川町・有田川町	有田振興局健康福祉部保健福祉課	0737-63-4111
御坊市・美浜町・日高町由良町・印南町・日高川町	日高振興局健康福祉部保健福祉課	0738-22-3481
田辺市・みなべ町・白浜町上富田町・すさみ町	西牟婁振興局健康福祉部保健福祉課	0739-22-1200
新宮市・那智勝浦町太地町・北山村	東牟婁振興局健康福祉部保健福祉課	0735-22-8551
串本町・古座川町	東牟婁振興局健康福祉部串本支所地域福祉課	0735-72-0525

　　　　　
　　　　 ※PDF ファイルをご覧いただくには、『Acrobat Reader』が必要です。
　　　　　　　お持ちでない場合は、こちら（Adobe社のサイト）からダウンロードしてください。

和歌山県福祉保健部福祉保健政策局
長寿社会課　サービス指導班

ＴＥＬ：０７３－４４１－２５２７（直）

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