提出書類

備考

　１

変更届出書（別記第４号様式）

　２

付表３−１

※「従業者の職種、員数」欄については、主たる事業所及びサテライトに勤務する職員を記載すること。

　３

付表３−２

※サテライトに係る内容を記載すること。

　４

運営規程

※以下の項目について、サテライトに係る記載を追加すること。

「事業所の名称及び所在地」

名称については、サテライトであることを明確すること。

（例）和歌山看護ステーション○○出張所

「職員の職種、員数及び職務内容」

「営業日及び営業時間」（主たる事業所と同一の場合、変更は不要）

「通常の事業の実施地域」（主たる事業所と同一の場合、変更は不要）

「緊急時における対応方法」

主たる事業所及びサテライトで緊急を要する事態が起きた場合の連携体制について記載すること。

※その他の項目についても、該当するものがあれば適宜記載すること。

　５

勤務形態一覧表（別紙７−１）

※主たる事業所用とサテライト用に分けてそれぞれ提出すること。

※主たる事業所及びサテライトの両方で勤務する場合は、「常勤兼務」または「非常勤兼務」の扱いとする。

　６

資格証の写し

※サテライトに勤務している方のみ。

　７

雇用契約書の写し

※サテライトに勤務している方のみ。

　８

サテライトの平面図及び写真

※必要な設備及び備品等の状況が分かるもの。

　９

主たる事業所とサテライトの位置関係が分かる地図