提出書類

備考

　１

出張所（サテライト）の設置に係る理由書

　２

出張所（サテライト）の設置要件確認表

　３

付表３−２

※サテライトに係る内容を記載すること。

　４

サテライトの平面図及び写真

※必要な設備及び備品等の状況が分かるもの。

　５

主たる事業所とサテライトの位置関係が分かる地図

　６

市町村別利用者数一覧

　７

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１、１−２　サテライト用）

新規指定申請時の提出書類

注意点

　１

付表３−１

※「従業者の職種、員数」欄については、サテライトに勤務する職員も含めて記載すること。

　２

運営規程

※以下の項目について、サテライトに係る記載を記載すること。

「事業所の名称及び所在地」

名称については、サテライトであることを明確すること。

（例）和歌山看護ステーション○○出張所

「職員の職種、員数及び職務内容」

「営業日及び営業時間」

「通常の事業の実施地域」

「緊急時における対応方法」

主たる事業所及びサテライトで緊急を要する事態が起きた場

合の連携体制について記載すること。

※その他の項目についても、該当するものがあれば適宜記載す

ること。

　３

勤務形態一覧表（別紙７−１）

※主たる事業所用とサテライト用に分けてそれぞれ提出すること。

※主たる事業所及びサテライトの両方で勤務する場合は、「常勤兼務」または「非常勤兼務」の扱いとする。