提出書類

備考

　１

出張所（サテライト）の設置に係る理由書

　２

出張所（サテライト）の設置要件確認表

　３

付表３−１

※「従業者の職種、員数」欄については、主たる事業所及びサテライトに勤務する職員を記載すること。

　４

付表３−２

※サテライトに係る内容を記載すること。

　５

運営規程

※以下の項目について、サテライトに係る記載を追加すること。

「事業所の名称及び所在地」

名称については、サテライトであることを明確すること。

（例）和歌山看護ステーション○○出張所

「職員の職種、員数及び職務内容」

「営業日及び営業時間」（主たる事業所と同一の場合、変更は

不要）

「通常の事業の実施地域」（主たる事業所と同一の場合、変更

は不要）

「緊急時における対応方法」

主たる事業所及びサテライトで緊急を要する事態が起きた場

合の連携体制について記載すること。

※その他の項目についても、該当するものがあれば適宜記載す

ること。

　６

勤務形態一覧表（別紙７−１）

※主たる事業所用とサテライト用に分けてそれぞれ提出すること。

※主たる事業所及びサテライトの両方で勤務する場合は、「常勤

兼務」または「非常勤兼務」の扱いとする。

　７

資格証の写し

※サテライトに勤務している方のみ。

　８

雇用契約書の写し

※サテライトに勤務している方のみ。

　９

事業所の平面図及び写真

※サテライト用

※必要な設備及び備品等の状況が分かるもの。

１０

主たる事業所とサテライトの位置関係が分かる地図

１１

市町村別利用者数一覧

１２

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２）

※事業所名称・事業所所在地は、主たる事業所の名称・所在地を記載する。

※「変更事項」の「変更後の内容」欄に「サテライトの設置」の旨を記載する。

１３

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１、１−２　サテライト用）