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（介
護予防）訪問介護の指定更新申請に係る提出書類
１ 更新申請書（別記第２号様式）
２ 付表「１−１」
３ 法人登記事項証明書
４ 運営規程
５ 経歴書（管理者・サービス提供責任者）（参考様式２）
６ 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（別紙７−１居宅）
７ 訪問介護員等の資格証の写し
サービス提供責任者及び訪問介護員の当該職務に従事するために必要な資格証の写し
（要原本証明）
８ 雇用契約書若しくは雇用条件通知書の写し又は雇用証明書
９ ―
１０ 周辺の見取り図
１１
事業所・施設の平面図
１２ 事業所・施設の写真（外観及び主な各室）
１３ ―
１４ 誓約書
法第７０条第２項各号に該当しない旨の誓約書
法第１１５条の２第２項に該当しない旨の誓約書
１５ 役員等名簿
（参考様式９−２）
１６ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
別紙１（訪問介護）
別紙１−２（介護予防訪問介護）
１７
「老人福祉法、社会福祉法、介護保険法及び旧介護保険法に基づく届出 等における暴力団の排除に関する要綱」に基づく誓約書（法
人用）
１８ 指定更新チェックリスト
１９ 返信用封筒
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