（介 護予防）訪問入浴介護の指定更新申請に係る提出書類

 
１　更新申請書（別記第２号様式）

 
２　付表「２」

 
３　法人登記事項証明書

 
４　運営規程

 
５　経歴書（管理者）（参考様式２）

 
６　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（別紙７ −１居宅）

 
７　訪問介護員等の資格証の写し

　 　
８　雇用契約書若しくは雇用条件通知書の写し又 は雇用証明書

 
９　　―

１０　周辺の見取り図

 
１１　事業所・施設の平面図

 
１２　事業所・施設の写真（外観及び主な各室、訪問入浴車 両等）

１３　協力医療機関との契約書の写し（原本証明必要）

１４　誓約書　

　 　 法第７０条第２項各号に該当しない旨の誓約書

　 　 第１１５条の２第２項各号に該当しない旨の誓約書 　　

１５　役員等名簿（参考様式９−２）

１６  介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

　 　 別紙１（訪問入浴介護）

　 　 別紙１−２（介護予防訪問入浴介護）

１７ 「老人福祉 法、社会福祉法、介護保険法及び旧介護保険法に基づく届出等における暴力団の　　　　 　　　  　　  排除に関する要綱」に基づく誓約書（法 人用）

１８　指定更新チェックリスト

１９　返信用封筒