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（介
護予防）訪問看護ステーションの指定更新申請に係る提出書類
１
更新申請書（別記第２号様式）
２
付表
付表３−
１【訪問看護・介護予防訪問看護】
３
法人登記事項証明書
４
運営規程
５ 経歴書
（管理者）（参考様式２）
６
従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（別紙７−１）
７
資格証の写し
８
雇用契約書若しくは雇用条件通知書の写し又は雇用証明書
９ ―
１０ 周辺の見取り図
１１
事業所・施設の平面図
１２
事業所・施設の写真（外観及び主な各室）
１３
誓約書
法第７０条第２項各号に該当しない旨の誓約書
法第１１５条の２第２項各号に該当しない旨の誓約書
１４ ―
１５ 役員等名簿（参考様式９−２）
１６
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
別紙１（訪問看護）
別紙１−２（介護予防訪問看護）
申請時における加算等の状況を記載してください。
１７ 「老
人福祉法、社会福祉法、介護保険法及び旧介護保険法に基づく届出等におけ
る暴力団の排除に関する要綱」に基づく誓約書（法
人用） (個人用）
１８ 指定更新申請書類チェックリスト
１９ 返信用封筒 |
