|
（介
護予防）通所介護の指定更新申請に係る提出書類
１ 更新申請書（別記第２号様式）
２ 付表６−１【（介護予防）通所介護】
３ 法人登記事項証明書
４ 運営規程
５ 経歴書（管理者）（参考様式２）
６ 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（別紙７
−２）
７ 資格証の写し
※ 社会福祉主事、社会福祉士又は精神保健福祉士の資格を有しない者を生活相談
員として位置づける際には、「生活相談員経歴書」も必要
８ 雇用契約書若しくは雇用条件通知書の写し又
は雇用証明書
９ ―
１０ 周辺の見取り図
１１ 事業所・施設の平面図
１２ 事業所・施設の写真（外観及び主な各室）
１３ ―
１４ 誓約書
法第７０条第２項各号に該当しない旨の誓約書
法第１１５条の２第２項各号に該当しない旨の誓約書
１５
役員等名簿
（参考様式９−２）
１６
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
別紙１（通所介護）
別紙１−２（介護予防通所介護）
申請時にお
ける加算等の状況を記載してください。
１７ 「老人福祉法、社会福祉法、介護保険法及び旧介護保険法に基づく届出等における暴力
団の排除に関する要綱」に基づく誓約書（法
人用）
１８ 指定更新申請書類チェックリスト
１９ 返信用封筒
|
