（介 護予防）福祉用具貸与の指定更新申請に係る提出書類

 
１　更新申請書（別記第２号様式）

 
２　付表「１１」

 
３　法人登記事項証明書

 
４　運営規程

 
５　経歴書（管理者）（参考様式２）

 
６　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（別紙７ −１居宅）

　 　
 
７　福祉用具専門相談員の資格証の写し

８　雇用契約書若しくは雇用条件通知書の写し又は雇用証明書

９　　―

１０　周辺の見取り図

１１　 事業所・施設の平面図

１２　事業所・施設の写真（外観及び主な各室）

１３　　―

１４　誓約書

　　　法第７０条第２項各号に該当しない旨の誓約書

　　　　 法第１１５条の２第２項各号に該当しない旨の誓約書

１５　役員等名簿 （参考様式９−２）

１６　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

　 　 別紙１（福祉用具貸与）

　 　 別紙１−２（介護予防福祉用具貸与）

１７　「老人福祉法、社会福祉法、介護保険法及び旧介護保険法に基づく届出等における暴力団の排除に関する要綱」に基づく誓約書（法 人用）

１８　指定更新申請書類チェックリスト

１９　 返信用封筒