特 定（介護予防）福祉用具販売の指定更新申請に係る提出書類

 
１．更新申請書（別記第２号様式）

 
２．付表「１２」

 
３．法人登記事項証明書（原本又は写し）

　 　写しの場合は原本証明必要

 
４．運営規程

 
５．経歴書（管理者）（参考様式２）

 
６．従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（別紙７ −１居宅）

有効期限が末日の場合：有効期限日の属する月の翌月の分

有効期限が末日以外の場合：有効期限日の属する月の分

　 　ただし、平成２０年１月中に申請する場合：平成２０年１月分

 
７．福祉用具専門相談員の資格証の写し

福祉用具専門相談員の職務に従事するために必要な資格証の写し（要原本証明）

８．雇用契約書若しくは雇用条件通知書の写し又は雇用証明書

９．周辺の見取り図

10．事業所・施設の平面図

　 　各室の用途及び面積を記載

11．事業所・施設の写真（外観及び主な各室）

12．誓約書

　 　法第７０条第２項各号に該当しない旨の誓約書

　 　法第１１５条の２第２項各号に該当しない旨の誓約書

13．役員等名簿 （参考様式９−２）