（介 護予防）短期入所生活介護の指定更新申請に係る提出書類

 
１　更新申請書（別記第２号様式）

 
２　付表　【（介護予防）短期入所生活介護】

「８−１」＜単独型の場合＞

「８−２」＜本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用 型・併設事業所型の場合＞

「８−３」＜本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設 事業所型の場合＞

 
３　法人登記事項証明書

 
４　運営規程

 
５　経歴書（管理者）（参考様式２）

 
６　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（別紙７ −３）

 
７　資格証の写し

 
８　「雇用契約書」若しくは「雇用条件通知書の 写し」又は「雇用証明書」

  

９　　―

１０　周辺の見取り図

１１　事業所・施設の平面図

 
１２　事業所・施設の写真（外観及び主な各室）

１３　協力医療機関との契約書の写し

 
１４　誓約書

　 　　法第７０条第２項各号に該当しない旨の誓約書

　 　　法第１１５条の２第２項各号に該当しない旨の誓約書

 
１５　　役員等名簿（参考様式９−２）

１６　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

　 　 別紙１（短期入所生活介護）

　 　 別紙１−２（介護予防短期入所生活介護）

　    更新申請時における加算等の状況を記載してください。

１７　「老人福祉法、社会福祉法、介護保険法及び旧介護保険法に基づく届出等にお　　　　　　　　　　　　　　　　ける暴力団の排除に関する要綱」に基づく誓約書（法 人用）

１８　指定更新申請書類チェックリスト

１９　返信用封筒