（介 護予防）特定施設入居者生活介護の指定更新申請に係る提出書類

 
１　更新申請書（別記第２号様式）

 
２　付表

付表１０ 【特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護】

 
３　法人登記事項証明書

 
４　運営規程

 
５　経歴書（管理者）（参考様式２）

 
６　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（別紙７ −３）

７　資格証の写し

 
８　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

 
９　雇用契約書若しくは雇用条件通知書の写し又 は雇用証明書

 
１０　周辺の見取り図

 
１１　事業所・施設の平面図

 
１２　事業所・施設の写真（外観及び主な各室）

 
１３　協力医療機関との契約書の写し　

１４　誓約書

　 　　法第７０条第２項各号に該当しない旨の誓約書

　 　　法第１１５条の２第２項各号に該当しない旨の誓約書

１５　 役員等名簿（参考様式９−２）

１６ 　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

　 　　別紙１（特定施設入居者生活介護）

　 　　別紙１−２（介護予防特定施設入居者生活介護）

　　　　申請時における加算等の状況を記載してください。

１７「老人福祉法、社会福祉法、介護保険法及び旧介護保険法に基づく届出等におけ る暴力団の排除に関する要綱」に基づく誓約書（法 人用）

１８　受託サービス事業者が事業を行う事業所名称等及び当該事業者名称等（外部サー ビ

　　　ス利用型事業所のみ）　（参考様式８−１、８−２）

　　　上記に係る契約書の写し