介 護老人福祉施設の指定更新申請に係る提出書類

 
１　更新申請書（別記第２号様式）

 
２　付表１４【介護老人福祉施設】

 
３　法人登記事項証明書

 
４　運営規程

 
５　経歴書（管理者）（参考様式２）

 
６　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（別紙７ −３）

 
７　資格証の写し

　 　管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し

 
８　「雇用契約書」若しくは「雇用条件通知書の 写し」又は「雇用証明書」

 
９　介護支援専門員一覧

 
１０　周辺の見取り図

 
１１　事業所・施設の平面図

 
１２　事業所・施設の写真（外観及び主な各室）

 
１３　協力医療機関との契約書の写し

 
１４　誓約書

　 　　法第８６条第２項各号に該当しない旨の誓約書

　　　　
１５　役員等名簿（参考様式９−２）

 
１６　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

　 　　別紙１（介護老人福祉施設）

更新申請時における加算等の状況を記載してください。

１７　「老 人福祉法、社会福祉法、介護保険法及び旧介護保険法に基づく届出等における暴力団の排除に関する要綱」に基づく誓約書（法 人用）

１８　指定更新チェックリスト　

１９　 返信用封筒