介 護老人保健施設の許可更新申請に係る提出書類

１　更新申請書（別記第２号様式）

２　付表

(１)付表１５（その１・その ２）【介護老人保健施設】

(２)付表９【（介護予防）短期 入所療養介護】

(３)付表７【（介護予防）通所 リハビリテーション】

付表７【（介護予防）通所リハビリテーション】（２単位目以降）

３　法人登記事項証明書

４　運営規程

　　介護老人保健施設・（介護予防）短期入所療養介護・（介護予防）通所リハビリ テーション

５　経歴書（管理者）（参考様式２）

６　従業員の勤務体制及び勤務形態一覧

介 護老人保健施設・（介護予防）短期入所療養介護（別紙７−３）

（介護予 防）通所リハビリテーション（別紙７−２）

７　資格証の写し

　 　管理者及び従業員のうち、当該職務に従事するために必要な資格証の写し

８　雇用契約書若しくは雇用条件通知書の写し又は雇用証明書

９　介護支援専門員一覧

１０　周辺の見取り図

１１　事業所・施設の平面図

１２　事業所・施設の写真（外観及び主な各室）

１３　協力医療機関との契約書の写し

　 　　原本証明必要

１４　誓約書

　 　　法第９４条第３項各号に該当しない旨の誓約書

　 　　法第７０条第２項各号に該当しない旨の誓約書

　 　　法第１１５条の２第２項各号に該当しない旨の誓約書

１５ 　役員等名簿（参考様式９−２）

１６　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

　 　　別紙１（介護老人保健施設・短期入所療養介護・通所リハビリテーショ ン）

　 　　別紙１−２（介護予防短期入所療養介護・介護予防通所リハビリテー ション）

　 　　　申請時における加算等の状況を記載してください。

１７　許可更新手数料として１７，０００円分の県証紙

　 　　更新申請書の上部余白部分又は裏面に貼付してください。

１８　 更新申請書類チェックリスト

１９　 返信用封筒

※　指定不要申出書（別記第３号様式）

　 　　通所リハ等に係る施設みなし指定を不要とする場合は提出してください。