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介
護療養型医療施設の指定更新申請に係る提出書類
１ 更新申請書（別記第２号様式）
２ 付表
(１)付表１６−１（その１・そ
の２）【介護療養型医療施設：病院】
(２)付表１６−２【介護療養型
医療施設：診療所】
(３)付表９【（介護予防）短期
入所療養介護】
３ 法人登記事項証明書
４ 運営規程
介護療養型医療施設・（介護予防）短期入所療養介護
５ 経歴書
（管理者）（参考様式２）
６ 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧（別紙７
−３）
７ 資格証の写し
８ 雇用契約書若し
くは雇用条件通知書の写し又は雇用証明書
９ 介護支援専門員一覧
１０ 周辺の見取り図
１１ 事業所・施設の平面図
１２ 事業所・施設の写真（外観及び主な各室）
１３ ―
１４ 誓約書
旧法第１０７条第３項各号に該当しない旨の誓約書
法第７０条第２項各号に該当しない旨の誓約書
法第１１５条の２第２項各号に該当しない旨の誓約書
１５ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
別紙１（介護療養型医療施設・短期入所療養介護）
別紙１−２（介護予防短期入所療養介護）
申請時における加算等の状況を記載してください。
１６ 役員等名簿（参考様式９−２）
１７ 「老人福祉法、社会福祉法、介護保険法及び旧介護保険法に基づく届出等に おける暴力団の排除に関する要綱」に基づく誓約書（法
人用）（個
人用)
１８ 指定更新申請書類チェックリスト
１９ 返信用封筒
※ 指定不要申出書
短期入所療養介護等に係る施設みなし指定を不要とする場合は提出してください。
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