介護給付費算定に係る体制等に関する届出

　介護給付費算定に係る事項（加算等）について届出を行う場合は、下記を参照し必要な書類を提出してください。
　なお、「みなし指定」されるサービスについても、加算等の算定を行うに当たっては、届出が必要です。

【届出に必要な添付書類について】
【提出書類の様式について】
【介護報酬の算定構造について】

提出期限	（介護予防）訪問介護　（介護予防）訪問入浴介護（介護予防）訪問看護（介護予防）訪問リハビリテーション（介護予防）通所介護（介護予防）通所リハビリテーション（介護予防）福祉用具貸与居宅介護支援	毎月１５日（翌月から算定） ※下記（注３）、（注４）参照
	（介護予防）短期入所生活介護（介護予防）短期入所療養介護（介護予防）特定施設入居者生活介護介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設	毎月末日（翌月から算定）（受理日が１日の場合はその月から算定） ※下記（注３）参照
提出先	各振興局健康福祉部保健福祉課（串本支所地域福祉課）
提出部数	２部（居宅ｻｰﾋﾞｽ･介護予防ｻｰﾋﾞｽ、居宅介護支援）
	３部（施設ｻｰﾋﾞｽ及び併設短期入所系ｻｰﾋﾞｽ）
提出方法	提出先に持参（郵送は不可）

（注１）
　和歌山市内の事業所等については、和歌山市役所指導監査課のホームページを御覧ください。
（注２）
　介護職員処遇改善加算については、こちらのページをご覧ください。
　　　　　　　　　　　　　→　「介護職員処遇改善加算について」
（注３）
　地域密着型（介護予防）サービス事業所は、各市町村介護保険担当課にお問い合わせください。
（注４）
　事業所の体制等が加算等の基準に該当しなくなった場合は、基準に該当しなくなった日から算定できなくなりますので、速やかに提出をお願いします。
（注５）
　（介護予防）訪問看護における緊急時訪問看護加算については、届出を受理した日から算定できます。
（注６）
　同一事業所でも、複数のサービスを行っている場合は、提出書類はサービス毎にそれぞれ別々に作成してください。ただし、同一事業所において一体的に運営されている居宅サービス及び介護予防サービスについては、一括して作成することができます。

【届出に必要な添付書類について】

訪問ｻｰﾋﾞｽ	訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハビリテーション
通所ｻｰﾋﾞｽ	通所介護・通所リハビリテーション
	特定施設入居者生活介護・福祉用具貸与
	居宅介護支援
短期入所ｻｰﾋﾞｽ	短期入所生活介護・短期入所療養介護
施設ｻｰﾋﾞｽ	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設

　

【提出書類の様式について】　

別紙１	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）
別紙１－２	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）
別紙２	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（加算届出書）
別紙５	指定居宅サービス等に係る介護給付費の割引に関する届出書
別紙６	平面図
別紙７－１	勤務形態一覧表（訪問系）
別紙７－２	勤務形態一覧表（通所系）
別紙７－３	勤務形態一覧表（施設系）
別紙８	緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
別紙９	夜間看護体制に係る届出書
別紙９－２	緊急短期入所体制確保加算及び看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護）
別紙９－３	看護体制加算に係る届出書
別紙９－４	看取り介護体制に係る届出書
別紙１０	特定事業所加算に係る届出書（訪問介護）
別紙１０－２	特定事業所加算に係る届出書（居宅介護支援）
別紙１１	栄養マネジメントに関する届出書
別紙１２	サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問入浴介護）
別紙１２－２	サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問看護）
別紙１２－３	サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問リハビリテーション）
別紙１２－４	サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護・療養通所介護）
別紙１２－５	サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所リハビリテーション）
別紙１２－６	サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書（短期入所生活介護・介護老人福祉施設）
別紙１２－７	サービス提供体制強化加算に関する届出書（短期入所療養介護・介護老人保健施設・介護療養型医療施設）
別紙１３	介護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出
別紙１３－２	介護老人保健施設（療養型又は療養強化型）の基本施設サービス費に係る届出
別紙１４	訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書
別紙１５	日中の身体介護２０分未満体制の算定に係る届出書（訪問介護）
別紙１６	サービス提供責任者体制の減算に関する届出書
参考様式１	人材要件に係る有資格者割合算出表（訪問介護）
参考様式２	重度要介護者等対応要件に係る要介護度別サービス提供実績算出表（訪問介護）
参考様式３	中山間地域等における小規模事業所加算に係る算出表
参考様式４	人材要件算出表（訪問入浴介護）
参考様式５	実務経験証明書
参考様式６	事業所規模チェック表（通所介護）
参考様式７	事業所規模チェック表（通所リハビリテーション）
参考様式８	人材要件に係る算出表（通所介護）
参考様式９	人材要件に係る算出表（通所リハビリテーション）
参考様式１０	人材要件に係る算出表（短期入所生活介護・特養）
参考様式１１	人材要件に係る算出表（短期入所療養介護・老健・療養型）
参考様式１２	サービス提供責任者体制にかかる経過措置適用における誓約書（訪問介護）
参考様式１３	短期利用特定施設入居者生活介護チェック表

　

【介護報酬の算定構造について】
　介護報酬の算定構造（平成２６年度改定）

和歌山県福祉保健部福祉保健政策局

長寿社会課　サービス指導班

ＴＥＬ：０７３－４４１－２５２７（直）

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