●介護職員等特定処遇改善加算(以下「特定加算」といいます。)に係る実績報告について

　・特定加算を算定した介護サービス事業者等は、各事業年度における最終の加算の支払いが
　 あった月の翌々月の末日までに「実績報告書」及び「添付書類」を提出してください。　

　　　【令和元年度分提出期限】

　　　　　●令和２年３月サービス提供分まで特定加算を算定した事業者
　　　　　  　 →令和２年７月３１日までに県に下記（１）（２）の書類を提出してください。

　　　　　●介護職員等特定処遇改善計画書の対象とした施設又は事業所全ての特定加算の
　　　　　　 算定を終了した事業者
　　　　　　　  →特定加算計画書の対象とした施設又は事業所全ての特定加算の算定を終了した
　　　　　　　　　　 場合には、最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに
　　　　 　　　　 　 下記(１)(２)の書類を県に提出してください。

        　　 　    （注１）
          　　　　    　和歌山市内の事業所等については、和歌山市役所指導監査課のホームページを御覧下さい。

    　             （注２）
                　　    地域密着型サービス事業及び介護予防・日常生活支援総合事業については、各市町村介護

　　   　      　　　　 保険担当課にお問い合わせください。

   
 　　 【提出方法】
 
         下記提出先に郵送又は持参
　
　　　　　　　　 ※郵送により提出する場合は、事業者控え返却用の切手を添付した返信用封筒を必ず
　　　　 　　　 　　同封してください。　

　　  【提出部数】
  　　　
          ２部 （※正本１部にのみ押印してください。副本は受付後、事業者控えとして返却します。）

　　　【提出書類】

　　 　　（１）実績報告書

　　　　　　　 ●【別紙様式３】介護職員等特定処遇改善実績報告書

　　　　　　　 ●【別紙様式３（添付書類１）】介護職員等特定処遇改善実績報告書（指定権者事業所一覧表）

　　　　　
      　　　    ●【別紙様式３（添付書類２）】介護職員等特定処遇改善実績報告書（報告対象都道府県内一覧表）

　　　　　　　 ●【別紙様式３（添付書類３）】介護職員等特定処遇改善実績報告書（都道府県一覧表）

　　　　
       （２）添付書類

　　　　　　 　●国民健康保険団体連合会から毎月送られてくる『介護職員処遇改善加算の総額のお知らせ』
　　　　　　　　　 及び 『介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ』の写し（加算算定月分）

            　　　　 ※上記のお知らせについて、「介護職員処遇改善加算実績報告書」の提出と同時に
　　　　　　 　 　　　 提出する場合は、重複するため、特定加算分は不要です。

　 　  　（３）その他