別紙1
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス）
（R3.3.31更新） |
別紙1-2
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介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）
（R3.3.31更新） |
別紙2
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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（加算届出書） |
| 別添 |
テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 |
別紙5
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指定居宅サービス等に係る介護給付費の割引に関する届出書 |
別紙6
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平面図 |
別紙7-1
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勤務形態一覧表（訪問系） |
別紙7-2
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勤務形態一覧表（通所系） |
別紙7-3
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勤務形態一覧表（施設系） |
別紙8-1
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緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
| 別紙8-2 |
看護体制強化加算に係る届出書（訪問看護事業所） |
| 別紙8-3 |
看護体制強化加算に係る届出書（介護予防訪問看護事業所） |
別紙9
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夜間看護体制に係る届出書 |
別紙9-2
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看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護） |
別紙9-3
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看護体制加算に係る届出書 |
別紙9-4
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看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設） |
| 別紙9-5 |
看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護） |
別紙10
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特定事業所加算に係る届出書（訪問介護） |
| 別紙10-2 |
特定事業所加算（V）に係る届出書（訪問介護） |
別紙11
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栄養マネジメント体制に関する届出書 |
別紙12
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サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問入浴介護） |
別紙12-2
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サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問看護、訪問リハビリテーション） |
別紙12-3
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サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、通所リハビリテーション） |
別紙12-4
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サービス提供体制強化加算に関する届出書（短期入所生活介護、介護老人福祉施設、短期入所療養介護、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院）
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| 別紙12-6 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（特定施設入居者生活介護） |
| 別紙13-1-1 |
介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 |
| 別紙13-1-2 |
介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 |
| 別紙13-2 |
介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出 |
| 別紙13-3 |
介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出 |
| 別紙13-4 |
介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出 |
| 別紙13-5 |
介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出 |
| 別紙13-6 |
介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出 |
| 別紙14 |
訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 |
| 別紙15 |
定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護） |
| 別紙16 |
日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設） |
| 別紙16-2 |
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設） |
| 別紙17 |
訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 |
| 別紙18 |
通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 |
| 別紙19 |
ADL維持等加算に係る届出書（通所介護） |
| 別紙20 |
入居継続支援加算に関する届出（特定施設入居者生活介護） |
| 別紙20-2 |
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（特定施設入居者生活介護） |
| 別紙21 |
配置医師緊急時対応加算に係る届出書（介護老人福祉施設） |
| 別紙22 |
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（短期入所生活介護、介護老人福祉施設） |
| 別紙23 |
褥瘡マネジメント加算に関する届出書（介護老人福祉施設、介護老人保健施設） |
| 別紙24 |
介護医療院における重度認知症疾患療養体制に係る届出 |
| 別紙25 |
介護療養型医療施設の移行に係る届出 |
| 別紙30 |
重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類 |
| 別紙31 |
薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類 |
| 別紙32 |
従業者名簿 |
| 別紙33 |
理学療法、作業療法、言語聴覚療法又は集団コミュニケーション療法の施設基準に係る届出書 |
| 別紙34 |
精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類 |
参考様式1
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人材要件に係る有資格者割合算出表（訪問介護）
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参考様式2-1
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重度要介護者等対応要件に係る要介護度別サービス提供実績算出表（訪問介護）
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| 参考様式2-2 |
重度要介護者等対応要件に係る要介護度別サービス提供実績算出表（訪問介護） |
参考様式3
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中山間地域等における小規模事業所加算に係る算出表
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参考様式4
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人材要件算出表（訪問入浴介護）
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参考様式5
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実務経験証明書
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| 参考様式6 |
利用延人員数計算シート（通所介護）
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参考様式7
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利用延人員数計算シート（通所リハビリテーション）
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| 参考様式8 |
人材要件に係る算出表（通所介護）
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参考様式9
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人材要件に係る算出表（通所リハビリテーション）
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参考様式10
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人材要件に係る算出表（短期入所生活介護・ 特養）
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参考様式11
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人材要件に係る算出表（短期入所療養介護・老健・療養型・介護医療院）
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| 参考様式11-2 |
人材要件に係る算出表（特定施設入居者生活介護） |
| 参考様式13 |
短期利用特定施設入居者生活介護チェック表 |
| 参考様式14 |
認知症加算に関する届出書 |
| 参考様式15 |
リハビリテーションマネジメント加算に係る要件確認表（訪問リハビリテーション） |
| 参考様式16 |
リハビリテーションマネジメント加算に係る要件確認表（通所リハビリテーション） |
| 参考様式17 |
受託居宅サービス事業者及び当該受託居宅サービス事業所の名称及び所在地（特定施設入居者生活介護） |
| 参考様式18-1 |
認知症専門ケア加算に関する届出書（特定施設・特養・老健・療養型・介護医療院） |
| 参考様式18-2 |
認知症専門ケア加算に関する届出書（短期入所） |
| 参考様式18-3 |
認知症専門ケア加算に関する届出書（訪問介護、訪問入浴介護） |
| 参考様式19 |
介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費チェック表（病院） |
| 参考様式20 |
介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費チェック表（診療所） |
| 参考様式21-1 |
介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費算出表 |
| 参考様式21-2 |
介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費算出表 |
| 参考様式22 |
人材要件算出表（訪問看護） |
| 参考様式23 |
中重度者ケア体制加算に関する届出書（通所介護） |
| 参考様式24 |
中重度者ケア体制加算に関する届出書（通所リハビリテーション） |
| 参考様式25 |
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 |