介護給付費算定に係る体制等に関する届出


介護給付費算定に係る事項(加算等)について届出を行う場合は、下記を参照し、必要な書類を提出してください。

なお、「みなし指定」されるサービスについても、加算等の算定を行うに当たっては、届出が必要です。

令和3年度介護報酬改定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

下記の項目毎に様式等を掲載しています。

  1. 届出に必要な添付書類について
  2. 提出書類の様式について
  3. 介護報酬の算定構造について
提出期限  訪問介護
(介護予防)訪問入浴介護
(介護予防)訪問看護
(介護予防)訪問リハビリテーション
(介護予防)居宅療養管理指導
 通所介護
(介護予防)通所リハビリテーション
(介護予防)福祉用具貸与

毎月 15日(翌月から算定)

(介護予防)短期入所  生活介護
(介護予防)短期入所療養介護
(介護予防)特定施設入居者生活介護
 介護老人福祉施設
 介護老人保健施設
 介護療養型医療施設

 介護医療院

毎月末日(翌月から算定)
(受理日が1日の場合はその月から算定)

 


提出先
各振興局健康福祉部総務福祉課
(串本支所地域福祉課)
提出部数

2部 (居宅サービス・介護予防サービス)※正本1部、写し1部

3部(施設及び併設短期入所系サービス)※正本1部、写し2部
提出方法
@新規指定
 原則、提出先に持参
 ※ただし、既に和歌山県指定の介護事業所を1か所以上運営している場合は郵送も
  可とします。
A更新・変更
 郵送又は持参
 ※郵送により提出する場合は、事業者控え返却用の切手を添付した返信用封筒を
  必ず同封してください。
提出書類

@介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)

A介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)※居宅サービス・施設サービス

B介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1−2)※介護予防サービス

Cその他添付書類 ※下記参照


(注1)和歌山市内の事業所等については、和歌山市役所指導監査課のホームページを御覧ください。

(注2)介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算については、こちらのページを
     ご覧ください。
     → 「介護職員処遇改善加算・介護職員特定処遇改善加算について」

(注3)居宅介護支援、地域密着型(介護予防)サービス事業及び介護予防・日常生活支援総合事業に
     ついては、各市町村介護保険担当課にお問い合わせください。

(注4)事業所の体制等が加算等の基準に該当しなくなった場合は、基準に該当しなくなった日から算定
     できなくなりますので、速やかに提出をお願いします。

(注5)(介護予防)訪問看護における緊急時訪問看護加算は、届出を受理した日から算定できます。

(注6)同一事業所でも、複数のサービスを行っている場合は、提出書類はサービス毎にそれぞれ別々に
   作成してください。
    ただし、同一事業所において一体的に運営されている居宅サービス及び介護予防サービスに
    ついては、一括して作成することができます。

届出に必要な添付書類について

 届出に必要な提出書類を下記からご確認ください。

訪問サービス
訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリ テーション
通所サービス 通所介護通所リハビリテーション
特定施設入居者生活介護福祉用具貸与
居宅療養管理指導
短期入所サービス
短期入所生活介護短期入所療養介護
施設サービス

介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設

介護医療院

既存のサービス事業所の届出留意事項


提出書類の様式について

届出等の様式は以下になります。

別紙1

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス)

(R3.3.31更新)

別紙1-2

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス)

(R3.3.31更新)

別紙2
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(加算届出書)
別添 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書
別紙5
指定居宅サービス等に係る介護給付費の割引に関する届出書
別紙6
平面図
別紙7-1
勤務形態一覧表(訪問系)
別紙7-2
勤務形態一覧表(通所系)
別紙7-3
勤務形態一覧表(施設系)
別紙8-1
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所)
別紙8-3 看護体制強化加算に係る届出書(介護予防訪問看護事業所)
別紙9
夜間看護体制に係る届出書
別紙9-2
看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護)
別紙9-3
看護体制加算に係る届出書
別紙9-4
看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設)
別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護)
別紙10
特定事業所加算に係る届出書(訪問介護)
別紙10-2 特定事業所加算(V)に係る届出書(訪問介護)
別紙11
栄養マネジメント体制に関する届出書
別紙12
サービス提供体制強化加算に関する届出書(訪問入浴介護)
別紙12-2
サービス提供体制強化加算に関する届出書(訪問看護、訪問リハビリテーション)
別紙12-3
サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、通所リハビリテーション)
別紙12-4
サービス提供体制強化加算に関する届出書(短期入所生活介護、介護老人福祉施設、短期入所療養介護、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院)
別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書(特定施設入居者生活介護)
別紙13-1-1 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出
別紙13-1-2 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出
別紙13-2 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(U)に係る届出
別紙13-3 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出
別紙13-4 介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出
別紙13-5 介護医療院(T型)の基本施設サービス費に係る届出
別紙13-6 介護医療院(U型)の基本施設サービス費に係る届出
別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書
別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護)
別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設)
別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設)
別紙17 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出
別紙18 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書(通所介護)
別紙20 入居継続支援加算に関する届出(特定施設入居者生活介護)
別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(特定施設入居者生活介護)
別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(介護老人福祉施設)
別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(短期入所生活介護、介護老人福祉施設)
別紙23 褥瘡マネジメント加算に関する届出書(介護老人福祉施設、介護老人保健施設)
別紙24 介護医療院における重度認知症疾患療養体制に係る届出
別紙25 介護療養型医療施設の移行に係る届出
別紙30 重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類
別紙31 薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類
別紙32 従業者名簿
別紙33 理学療法、作業療法、言語聴覚療法又は集団コミュニケーション療法の施設基準に係る届出書
別紙34 精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類
参考様式1
人材要件に係る有資格者割合算出表(訪問介護)
参考様式2-1
重度要介護者等対応要件に係る要介護度別サービス提供実績算出表(訪問介護)
参考様式2-2 重度要介護者等対応要件に係る要介護度別サービス提供実績算出表(訪問介護)
参考様式3
中山間地域等における小規模事業所加算に係る算出表
参考様式4
人材要件算出表(訪問入浴介護)
参考様式5
実務経験証明書
参考様式6 利用延人員数計算シート(通所介護)
参考様式7
利用延人員数計算シート(通所リハビリテーション)
参考様式8 人材要件に係る算出表(通所介護)
参考様式9
人材要件に係る算出表(通所リハビリテーション)
参考様式10
人材要件に係る算出表(短期入所生活介護・ 特養)
参考様式11
人材要件に係る算出表(短期入所療養介護・老健・療養型・介護医療院)
参考様式11-2 人材要件に係る算出表(特定施設入居者生活介護)
参考様式13 短期利用特定施設入居者生活介護チェック表
参考様式14 認知症加算に関する届出書
参考様式15 リハビリテーションマネジメント加算に係る要件確認表(訪問リハビリテーション)
参考様式16 リハビリテーションマネジメント加算に係る要件確認表(通所リハビリテーション)
参考様式17 受託居宅サービス事業者及び当該受託居宅サービス事業所の名称及び所在地(特定施設入居者生活介護)
参考様式18-1 認知症専門ケア加算に関する届出書(特定施設・特養・老健・療養型・介護医療院)
参考様式18-2 認知症専門ケア加算に関する届出書(短期入所)
参考様式18-3 認知症専門ケア加算に関する届出書(訪問介護、訪問入浴介護)
参考様式19 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費チェック表(病院)
参考様式20 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費チェック表(診療所)
参考様式21-1 介護医療院(T型)の基本施設サービス費算出表
参考様式21-2 介護医療院(U型)の基本施設サービス費算出表
参考様式22 人材要件算出表(訪問看護)
参考様式23 中重度者ケア体制加算に関する届出書(通所介護)
参考様式24

中重度者ケア体制加算に関する届出書(通所リハビリテーション)

参考様式25 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価
 

介護報酬の算定構造について

介護報酬の算定構造(令和3年度改定)


和歌山県福祉保健部福祉保健政策局
長寿社会課 介護サービス指導室
TEL:073−441−2527(直)
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