介護給付費算定に係る体制等に関する届出

介護給付費算定に係る事項（加算等）について届出を行う場合は、下記を参照し、必要な書類を提出してください。

なお、「みなし指定」されるサービスについても、加算等の算定を行うに当たっては、届出が必要です。

届出に必要な添付書類
提出書類の様式
提出先
介護報酬の算定構造

提出期限	訪問介護（介護予防）訪問入浴介護（介護予防）訪問看護（介護予防）訪問リハビリテーション（介護予防）居宅療養管理指導通所介護（介護予防）通所リハビリテーション（介護予防）福祉用具貸与	毎月15日（翌月から算定）
	（介護予防）短期入所生活介護（介護予防）短期入所療養介護（介護予防）特定施設入居者生活介護介護老人福祉施設介護老人保健施設介護医療院	毎月末日（翌月から算定）（受理日が１日の場合はその月から算定）
提出先	各振興局健康福祉部総務福祉課（串本支所地域福祉課）
提出部数	２部（居宅サービス･介護予防サービス）※正本1部、写し1部
	３部（施設及び併設短期入所系サービス）※正本1部、写し2部
提出方法	①新たな加算等の追加がある場合原則、提出先に持参 ※ただし、既に和歌山県指定の介護事業所を１か所以上運営している場合は郵送も可とします。 ②加算等の変更がある場合・加算の算定要件に該当しなくなった場合電子メール、郵送又は持参 ※郵送により提出する場合は、事業者控え返却用の切手を添付した返信用封筒を必ず同封してください。
提出書類	①介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２） ②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－１）※居宅サービス・施設サービス ③介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－２）※介護予防サービス ④その他添付書類　※下記参照

（注１）和歌山市内の事業所等については、和歌山市役所指導監査課のホームページを御覧ください。

（注２）介護職員等処遇改善加算等については、こちらのページをご覧ください。

（注３）居宅介護支援、地域密着型（介護予防）サービス事業及び介護予防・日常生活支援総合事業については、各市町村介護保険担当課にお問い合わせください。

（注４）事業所の体制等が加算等の基準に該当しなくなった場合は、基準に該当しなくなった日から算定できなくなりますので、速やかに提出をお願いします。

（注５）（介護予防）訪問看護における緊急時訪問看護加算は、届出を受理した日から算定できます。

（注６）同一事業所でも、複数のサービスを行っている場合は、提出書類はサービス毎にそれぞれ別々に作成してください。
ただし、同一事業所において一体的に運営されている居宅サービス及び介護予防サービスについては、一括して作成することができます。

（注７）令和６年３月までの様式等については、こちらを御覧ください。

届出に必要な添付書類

届出に必要な提出書類を下記からご確認ください。

訪問サービス	訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハビリテーション
通所サービス	通所介護・通所リハビリテーション
	特定施設入居者生活介護・福祉用具貸与
	居宅療養管理指導
短期入所サービス	短期入所生活介護・短期入所療養介護
施設サービス	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院

提出書類の様式

届出等の様式は以下になります。

別紙1-1-2,別紙1-2-2	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
別紙2	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
別紙5	指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
別紙6	平面図
標準様式1	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問入浴介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問看護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所リハビリテーション）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（福祉用具貸与・特定福祉用具販売）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人福祉施設・短期入所生活介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人保健施設・短期入所療養介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護医療院）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用）
別紙7-2	有資格者等の割合の参考計算書
別紙7-3	テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（特養、短期入所生活介護）
別紙8	定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）
別紙9	特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所）
別紙9-2	特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所）
別紙9-3	重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ））
別紙10	訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書
別紙11	口腔連携強化加算に関する届出書（訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、短期入所）
別紙12	認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、訪問入浴介護）
別紙12-2	認知症専門ケア加算に係る届出書（短期入所、特定施設、特養、老健、介護医療院）
別紙13	看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴介護、短期入所生活介護）
別紙14	サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問入浴介護）
別紙14-2	サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問看護、訪問リハビリテーション）
別紙14-3	サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、通所リハビリテーション）
別紙14-4	サービス提供体制強化加算に関する届出書（短期入所、特養、老健、介護医療院）
別紙14-6	サービス提供体制強化加算に関する届出書（特定施設）
別紙15	訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（訪問看護）
別紙16	緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（訪問看護）
別紙17	専門管理加算に係る届出書（訪問看護）
別紙18	遠隔死亡診断補助加算に係る届出書（訪問看護）
別紙19	看護体制強化加算に係る届出書（訪問看護）
別紙20	訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書
別紙21	生活相談員配置等加算に係る届出書（通所介護、短期入所生活介護）
別紙22	中重度者ケア体制加算に係る届出書（通所介護、通所リハビリテーション）
別紙22-2	利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）
別紙23	認知症加算に係る届出書（通所介護）
別紙23-2	利用者の割合に関する計算書（認知症加算）
別紙24	通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書
別紙25	看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護）
別紙25-2	看護体制加算に係る届出書（特養）
別紙26	医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護）
別紙27	テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（特養、短期入所生活介護）
別紙28	生産性向上推進体制加算に係る届出書
別紙29	介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（～R6.9月サービス提供分）
別紙29-2	介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（R6.10月サービス提供分～）
別紙29-3	介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出書
別紙29-4	病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書
別紙30	介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費に係る届出書
別紙30-2	介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費に係る届出書
別紙31	介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書
別紙32	入居継続支援加算に係る届出書（特定施設）
別紙32-2	テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（特定施設）
別紙33	夜間看護体制加算に係る届出書（特定施設）
別紙34	看取り介護体制に係る届出書（特養）
別紙34-2	看取り介護体制に係る届出書（特定施設）
別紙35	高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（特定施設、特養、老健、介護医療院）
別紙37	日常生活継続支援加算に関する届出書（特養）
別紙37-2	テクノロジー導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（特養）
別紙38	栄養マネジメント体制に関する届出書（特養、老健、介護医療院）
別紙39	配置医師緊急時対応加算に係る届出書（特養）
別紙40	認知症チームケア推進加算に係る届出書（特養、老健、介護医療院）
別紙41	褥瘡マネジメント加算に関する届出書（特養、老健）
参考様式1	ADL維持等加算に係る届出書（通所介護）
参考様式2	重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類
参考様式3	薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類
参考様式4	従業者名簿
参考様式5	理学療法、作業療法、言語聴覚療法又は集団コミュニケーション療法の施設基準に係る届出書
参考様式6	精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類
参考様式7	人材要件に係る有資格者割合算出表（訪問介護）
参考様式8	重度要介護者等対応要件に係る要介護度別サービス提供実績算出表（訪問介護）
参考様式8-2	重度要介護者等対応要件に係る要介護度別サービス提供実績算出表（訪問介護）
参考様式9	中山間地域等における小規模事業所加算に係る算出表
参考様式10	実務経験証明書
参考様式11	利用延人員数計算シート（通所介護）
参考様式11-2	利用延人員数計算シート（通所リハビリテーション）
参考様式12	人材要件に係る算出表（通所介護）
参考様式12-2	人材要件に係る算出表（通所リハビリテーション）
参考様式12-3	人材要件に係る算出表（短期入所生活介護・特養）
参考様式12-4	人材要件に係る算出表（短期入所療養介護・老健・介護医療院）
参考様式12-5	人材要件に係る算出表（特定施設入居者生活介護）
参考様式13	短期利用特定施設入居者生活介護チェック表
参考様式14	リハビリテーションマネジメント加算に係る要件確認表（訪問リハビリテーション）
参考様式14-2	リハビリテーションマネジメント加算に係る要件確認表（通所リハビリテーション）
参考様式15	受託居宅サービス事業者及び当該受託居宅サービス事業所の名称及び所在地（特定施設入居者生活介護）
参考様式16	介護医療院（Ⅰ型）の基本施設サービス費算出表
参考様式16-2	介護医療院（Ⅱ型）の基本施設サービス費算出表
参考様式17	人材要件算出表（訪問看護）
参考様式18	感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価
参考様式19	介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費チェック表（病院）
参考様式20	介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費チェック表（診療所）

提出先

所在市町村	提出先	E-mail	住所	電話番号
海南市・紀美野町	海草振興局健康福祉部総務福祉課	e1301311@pref.wakayama.lg.jp	〒642-0022 海南市大野中939	073-482-5511
紀の川市・岩出市	那賀振興局健康福祉部総務福祉課	e1302311@pref.wakayama.lg.jp	〒649-6223 岩出市高塚209	0736-61-0023
橋本市・かつらぎ町高野町・九度山町	伊都振興局健康福祉部総務福祉課	e1303311@pref.wakayama.lg.jp	〒649-7203 橋本市高野口町名古曽927	0736-42-0491
有田市・湯浅町広川町・有田川町	有田振興局健康福祉部総務福祉課	e1304311@pref.wakayama.lg.jp	〒643-0004 有田郡湯浅町湯浅2355-1	0737-64-1291
御坊市・美浜町日高町・由良町印南町・日高川町	日高振興局健康福祉部総務福祉課	e1305311@pref.wakayama.lg.jp	〒644-0011 御坊市湯川町財部859-2	0738-22-3481
田辺市・みなべ町白浜町・上富田町すさみ町	西牟婁振興局健康福祉部総務福祉課	e1306311@pref.wakayama.lg.jp	〒646-8580 田辺市朝日ヶ丘23-1	0739-26-7932
新宮市・那智勝浦町太地町・北山村	東牟婁振興局健康福祉部総務福祉課	e1307311@pref.wakayama.lg.jp	〒647-8551 新宮市緑ヶ丘2-4-8	0735-21-9610
串本町・古座川町	東牟婁振興局健康福祉部串本支所地域福祉課	e1307401@pref.wakayama.lg.jp	〒649-4122 東牟婁郡串本町西向193	0735-72-0525

介護報酬の算定構造

介護報酬の算定構造（令和６年度改定）