変更・廃止・休止・再開・辞退に関する届出等

 介護保険法に基づく次の事業を行う事業者は、法令に定める事項等に変更が生じた場合や、事業の廃止・休止・再開、指定の辞退をする場合は、県知事に変更届出、廃止・休止・再開届出、指定辞退届出等を行う必要があります。

�@居宅サービス事業
�A介護予防サービス事業
�B介護老人福祉施設
�C介護老人保健施設
�D介護療養型医療施設
�E介護医療院

変更届出

（１）提出書類

• 変更届出書（別記第４号様式）
• 添付書類一覧

添付書類の様式

（２）提出期限

変更日から10日以内

（３）提出先

提出先一覧

（４）提出方法（原則、電子メール）

1. 電子メール
　　　
• 電子メールの件名は「介護保険変更の届出・サービス名・事業所名」にして送信してください。（例：「介護保険変更の届出・訪問介護・わかやま訪問介護」）
• 個人情報保護のため、メールに添付するファイルにはパスワードを設定し、パスワードは別のメールで送信してください。
• 変更の届出を提出したメールアドレスあてに提出先の振興局から「受付完了メール」（受付印を押印した変更届出書は添付しません）が送信されますが、提出後1週間経過しても振興局から「受付完了メール」がない場合は、お手数ですが、提出先の振興局へ電話連絡をお願いいたします。
　　　
2. 持参又は郵送（電子メールでの提出が困難な場合等）

   �@ 提出部数

   サービスの種類	提出先	提出部数
   居宅サービス 介護予防サービス	各振興局健康福祉部	２部（正本1部、写し1部）
   介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設	各振興局健康福祉部	３部（正本1部、写し2部）

   　　　　　　

   �A 持参又は郵送での提出方法

   提出先に持参又は郵送（郵送により提出する場合は、事業者控え返却用の切手を添付した返信用の切手を添付した返信用封筒を必ず同封してください。）

開設許可事項変更申請（介護老人保健施設・介護医療院）

 入所定員その他厚生労働省令で定める事項を変更しようとする場合は、変更に先立って、許可を受ける必要があります。

 なお、許可申請前に事前協議をお願いしています。（事前協議のページへ）

（１）提出書類

• 開設許可事項変更申請書（別記第7号様式）
• 添付書類一覧
• 手数料（※構造設備の変更を伴う場合は、審査手数料33,000円（県証紙）が必要となります。）

添付書類

（２）提出先

 提出先一覧

※許可を受けてから変更することになりますので、変更予定日から逆算して余裕をもったスケジュールで申請を行ってください。

（３）提出部数

 3部（正本1部、写し2部）

（４）提出方法

 提出先に持参又は郵送（郵送により提出する場合は、事業者控え返却用の切手を添付した返信用の切手を添付した返信用封筒を必ず同封してください。）

管理者承認申請（介護老人保健施設・介護医療院）

　管理者を変更しようとするときは、変更前に、承認を受ける必要があります。

　なお、承認を受け、変更したときは、その日から１０日以内に変更届を提出してください。

（１）提出書類

　　�@管理者承認申請書（別記第８号様式）

　　�A添付書類

管理者になろうとする者の経歴、医師免許証の写し、雇用契約書の写し、※従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（管理者に関するものに限る。）

※雇用契約書で当該施設における勤務時間が明示されていない場合に限る。

（２）提出先

（３）提出部数

3部（正本1部、写し2部）

（４）提出方法

指定訪問看護事業所における出張所（サテライト）設置について

1. サテライト設置の要件等について
2. 手続きの流れ
3. 新規指定時に、サテライトを併せて設置する場合

   介護保険法第70条第1項及び第115条の2第1項に基づき、新規指定申請書を提出すること。

   指定日	毎月1日
   提出期限	指定を希望する月の前月5日（5日が閉庁日の場合は直後の開庁日）まで。 ※事前に担当窓口（提出先を参考）に相談のうえ申請の手続きを行うこと。
   提出先	主たる事業所が所在する振興局健康福祉部又は東牟婁振興局健康福祉部串本支所（提出先一覧）
   提出部数	3部（提出用2部、事業所保管用1部）
   提出方法	提出先に持参（郵送は不可）
   提出書類	新規指定申請時に必要な書類（新規指定申請のページ） 出張所（サテライト）の設置に係る理由書 出張所（サテライト）の設置要件確認表 付表3-2 ※サテライトに係る内容を記載すること。 サテライトの平面図及び写真 ※必要な設備及び備品等の状況が分かるもの。 主たる事業所とサテライトの位置関係が分かる地図 市町村別利用者数一覧 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1、1-2　サテライト用）
   新規指定申請書類作成時の注意点	付表3-1 「従業者の職種、員数」欄については、サテライトに勤務する職員も含めて記載すること。 運営規程 以下の項目について、サテライトに係る記載を追加すること。 「事業所の名称及び所在地」 名称については、サテライトであることを明確すること。 （例）和歌山看護ステーション○○出張所 「職員の職種、員数及び職務内容」 「営業日及び営業時間」 「通常の事業の実施地域」 「緊急時における対応方法」 主たる事業所及びサテライトで緊急を要する事態が起きた場合の連携体制について記載すること。 ※その他の項目についても、該当するものがあれば適宜記載すること。 勤務形態一覧表（別紙7-1） 主たる事業所用とサテライト用に分けてそれぞれ提出すること。主たる事業所及びサテライトの両方で勤務する場合は、「常勤兼務」または「非常勤兼務」の扱いとする。

4. 既に指定を受けている指定訪問看護事業所に、サテライトを設置する場合

   �@事前協議
    既に指定を受けている指定訪問看護事業所にサテライトを設置する場合は、事前協議を行うこと。
    なお、事前協議終了時には設置の可否について通知する。本通知をもって事前協議は終了とする。

   提出期限	サテライト設置予定日の1か月前 ※事前協議に必要な書類の受理をもって事前協議開始とする。
   提出先	主たる事業所が所在する振興局健康福祉部又は東牟婁振興局健康福祉部串本支所（提出先一覧）
   提出部数	3部（提出用2部、事業所保管用1部）
   提出方法	提出先に持参（郵送は不可）
   提出書類	出張所（サテライト）の設置に係る理由書 出張所（サテライト）の設置要件確認表 付表3-1 ※「従業者の職種、員数」欄については、主たる事業所及びサテライトに勤務する職員を記載すること。 付表3-2 ※サテライトに係る内容を記載すること。 運営規程 以下の項目について、サテライトに係る記載を追加すること。 「事業所の名称及び所在地」 名称については、サテライトであることを明確すること。 （例）和歌山看護ステーション○○出張所 「職員の職種、員数及び職務内容」 「営業日及び営業時間」（主たる事業所と同一の場合、変更は不要） 「通常の事業の実施地域」（主たる事業所と同一の場合、変更は不要） 「緊急時における対応方法」 主たる事業所及びサテライトで緊急を要する事態が起きた場合の連携体制について記載すること。 ※その他の項目についても、該当するものがあれば適宜記載すること 勤務形態一覧表（別紙7-1） 主たる事業所用とサテライト用に分けてそれぞれ提出すること。主たる事業所及びサテライトの両方で勤務する場合は、「常勤兼務」または「非常勤兼務」の扱いとする。 資格証の写し ※サテライトに勤務している方のみ 雇用契約書の写し ※サテライトに勤務している方のみ 事業所の平面図及び写真 ※サテライト用 ※必要な設備及び備品等の状況が分かるもの 主たる事業所とサテライトの位置関係が分かる地図 市町村別利用者数一覧 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2） ※事業所名称・事業所所在地は、主たる事業所の名称・所在地を記載 ※「変更事項」の「変更後の内容」欄に「サテライトの設置」の旨を記載 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1、1-2　サテライト用）

   �A変更届
     事前協議終了後、介護保険法第75条第1項及び第115条の5第1項に基づき、変更届出書を提出すること。

   提出期限	サテライト設置後10日以内
   提出先	主たる事業所が所在する振興局健康福祉部又は東牟婁振興局健康福祉部串本支所（提出先一覧）
   提出部数	2部（提出用1部、事業所保管用1部）
   提出方法	提出先に持参（郵送は不可）
   提出書類	書類2〜9については、事前協議の際に提出した書類から変更がなければ、再度の提出は不要です。 変更届出書（別記第4号様式） 付表3-1 ※「従業者の職種、員数」欄については、主たる事業所及びサテライトに勤務する職員を記載すること。 付表3-2 ※サテライトに係る内容を記載すること。 運営規程 以下の項目について、サテライトに係る記載を追加すること。 「事業所の名称及び所在地」 名称については、サテライトであることを明確すること。 （例）和歌山看護ステーション○○出張所 「職員の職種、員数及び職務内容」 「営業日及び営業時間」（主たる事業所と同一の場合、変更は不要） 「通常の事業の実施地域」（主たる事業所と同一の場合、変更は不要） 「緊急時における対応方法」 主たる事業所及びサテライトで緊急を要する事態が起きた場合の連携体制について記載すること。 ※その他の項目についても、該当するものがあれば適宜記載すること。 勤務形態一覧表（別紙7-1） 資格証の写し ※サテライトに勤務している方のみ。 雇用契約書の写し ※サテライトに勤務している方のみ。 サテライトの平面図及び写真 ※必要な設備及び備品等の状況が分かるもの。 主たる事業所とサテライトの位置関係が分かる地図

廃止・休止・再開届出

（１）提出書類

（２）提出期限

（３）提出先

（４）提出部数

（５）提出方法

辞退届出

（１）提出書類

（２）提出期限

（３）提出先

（４）提出部数

（５）提出方法

Ｑ＆Ａ

提出先一覧

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